1. 督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。

2.        

3. 定期参加了院长查房、业务院长查房、晨交班。不定期下到各临床医技科室检查督促院感质量，提出问题，改进问题。

4.        本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：

5. 每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

6. 通过评选的激励机制来激励医务人员积极参与到院感工作中来，积极为院感工作献言献计，保证医疗质量，保障患者的安全。

7.        强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

8. （十三）对多重耐药菌进行了监测与管理

9.        （六）督查结果反馈和改进：

10. 加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理 加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

11.        督查内容：环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有监测和记录。

12. 上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

13.        2022年院感质控科工作计划

14. 一、管理目标完成情况：

15. 环境表面细菌培养：每季度一次；

16. 医务人员手卫生监测：每季度一次；

17. 一、认真学习国家方针政策，做到遵纪守法。 组织科内人员不断学习党的知识，学习法律法规，做到知法懂法，遵纪守法。

18. 部分医务人员手卫生依从性仍有待进一步提高，部分医务人员手卫生意识不强，未严格执行手卫生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手卫生执行率不够。门诊科室手卫生依从性执行率不够，临床、医技部分工作人员手卫生意识不强，接触病人及周围物品后和接触治疗车等公共物品前未严格执行手卫生。

19.        （四）医疗废物：

20. 污水处理和排放工作。

21. （十一）接受了省卫生监督局对我院院感工作执法检查，并对检查中存在的问题进行了讨论，特别是对血透室存在的问题进行了专题研究，并最终进行了全面的整改，取得了一定的成效。

22. 据工作变动及时调整了院感委员会成员并召开了两次院感委员会，会上就本院感控中的一些难点及共性问题进行了规范、统一，如与医教科、药剂科联合制定了《金台医院外来器械使用制度》。与供应中心联合淘汰镊子包、镊子干罐、浸泡碘伏、酒精的无菌容器改用换药碗，指导医生换药时严格执行无菌观念，一人一包。指导科室建立《消毒液使用登记本》《科室多重耐药菌感染患者防控措施落实记录》等工作。

23. 据统计,1-12月高危新生儿监测1331人次，感染人数0人次，使用呼吸总日数393，呼吸机使用率%，呼吸机相关肺部感染率为0，与NISS系统相比，感染率相对较低，因侵入性操作很少。

24. （四）外出学习

25. 本年度在院领导的大力支持、医院感染管理委员会领导下，在医务科、护理部、检验科、药剂科级各临床科室的积极协作下，感控科能一贯落实《医院感染管理办法》，加强制度的建设和学习，从制度上进一步加强医院感染管理，强化院感控制意识，常规督导院感管理制度的落实，加强预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。同时借二级医院复审的东风，做了大量工作，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理的提高，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：

26. 1—11月份全院共监测12446例病患，医院感染病例共计61例，医院感染率为0.5％，漏报率为11.4%，全年无感染暴发事件发生。

27. 对全院紫外线灯管进行了强度检测，不合格灯管已反馈给负责人及时更换，且为新换灯管也进行了强度检测，目前全院紫外线灯管均合格。

28. 手卫生设施配置情况：治疗室、换药室、均配有洗手液，治疗车上配备速干手消毒剂。病区走廊分别在前部、中部、后部各配备快速手消凝胶，方便医护人员及患者使用。门诊各科诊室配备洗手液、速干手消毒凝胶。统一指导速干手消毒凝胶打开后有效期为一个月。每月定期下科室暗查医务人员手卫生应从性，随机提问手卫生相关知识，抽查洗手正确性，手卫生管理有了一定的提高。

29. 空气消毒剂效果监测：每季度一次；

30.        （一）院感监测

31. 制作下发《重点环节、重点人群、高危因素评估单》针对重要危险因素的变化及相关感染的控制效率做以预测及改进。

32. 2015年，在医院领导及上级有关主管部门的领导及全院干部职工的积极支持下，各项工作取得了一定的成效，现小结如下：

33. （2）10月份开展横断面调查，按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》要求，我科于10月24日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，调查住院患者502人，实查率100% ,床旁调查180人,没有医院感染病例, 感染率0%。

34. （七）加强医院感染管理环节质量控制的监督与检查，特别是对重点部门的监督。

35.        （二）消毒液和物体采样监测： 督查依据：卫生部«消毒技术规范»

36. 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，完善医院感染管理组织三级体系，由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理质控小组组成。院感科制定各阶层工作制度，各司其职。

37. 抗菌药物使用情况：

38. （二）环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。

39. 手术室空气消毒效果监测：每月一次；

40. 加强医务人员职业防护

41. 同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。

42. 院感培训及考核，进行了医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及新进员工，共90人次。培训内容为：手卫生知识培训，消毒隔离知识培训，医疗废物管理条例培训。

43. 一、检查和指导医院感染管理规章制度的落实情况

44. 手术室医务人员手卫生监测：每月一次；

45. 院感科小组成员每月组织医务人员培训1次，培训内容有：

46.        医院感染管理督查考核制度

47. （六）加强医疗废物管理

48. 六、不足之处

49. 制定每月监测时间表，下发各科室。

50. 强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。

51. 院感科负责人每日下基层督促清洁工每日将医疗废物暂存处打扫干净，并用4%--7%的84消毒液喷洒地面并做好登记，并检查保洁工人是否按病理性、药物性、损伤性医疗垃圾分类放置，并尽量不要溢出，对不明确分类的提供指导，危险废物由金川公司负责转运、回收，院感负责人要与金川公司交接好并负责登记，并对医院的清洁、消毒、灭菌等提供工作指导。

52. 介于我院特殊情况，院感科人员少，条件不成熟，有些院感方面消毒、监测工作难以开展如：

53. 医院感染病原体分布情况：

54. 第一次是抽调临床科室*对临床科室进行了手卫生依从性调查。据统计，共对*个临床科室进行了调查，共调查93名医务人员及卫生员的手卫生，依从率为*%，正确率为*%。

55. （二）专科培训

56. 院感科

57.        督查内容：①是否带入手术室；②用药天数；③用药合理性（病历记录）④Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物用药率

58.        （二）院感控制

59. 共调查27个临床科室，应监测人数为*人，实监测人数为*人，实查率为100%，感染人数为*人，感染率为*%，感染例次数为*人次，感染例次率为*%。其中下呼吸道感染*例、泌尿道感染*例、上呼吸道感染*例、皮肤软组织类感染*例、其他部位感染*例、烧伤部位感染*例、表浅切口感染*例、血流感染*例、手术后肺炎*例。

60. 为*楼、*楼7—10层、*各病房及新生儿病房、口腔科等科室添置脚踏式水笼头共48个。

61. 搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。

62. 多重耐药菌感染率统计，据1—12月，共检出细菌株数*株，多重耐药菌*株，多重耐药菌感染率为*%。其中，院内感染菌株为*株，社区感染*株数。