——开启品质管理的智慧之门

1. 二、落实专项检查

2. 认真做好实习带教工作，按要求制定带教计划，带教老师以身作则，严格管理，保证带教质量，实习同学反馈较好。

3. 发挥能打硬战精神，出色地完成基建、维修等工程项目。根据市卫生局的卫生发展规划和我院的五年发展规划，在程院长及陈付院长的领导下，我科的基建工作又取得了飞速的发展。

4. 人员结构：全科护理人员共22人，其中主管护师1人，护师5人，护士16人。

5. 加强职工的安全知识培训，提高安全防范意识。

6. 建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

7. 根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情况，将考核结果上报至医院考核管理办公室，根据考核情况写全院医疗质量汇总分析并通报全院。

8. 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核细则》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

9. 危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

10. 护理文件书写合格率100%

11. 病区管理工作质量合格率100%；

12. 总务科工作存在量大面广的问题。为了加强对基建维修、物资采购、水电管理、资产管理、院区绿化、食品卫生安全等方面的工作，我们根据总务繁杂细琐、临时性强、突发情况多的特点，全面提高服务质量和服务水平，努力增强服务意识，力求使后勤服务落到实处。

13. 为了提高职工在有紧急情况下的逃生技能和应变能力，总务科、综治办还组织职工并专门聘请了消防人员就消防安全基本知识：如火灾的种类、灭火器的使用、遇火灾等紧急情况应采取的应变措施等方面结合实例进行现场讲解，提高了职工的安全防范。

14. 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

15. 加强“三基”训练，组织科室人员技术练兵，培训率达到100%，合格率100%。

16. 护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。

17. 组员：李燕、付佳妹、许金娥、杜鹃、谢小燕

18. 健康教育质量达标率90%。

19. 未参与每月医疗质量考核的具体考核工作。

20. 2准。

21. 病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

22. 遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

23. 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

24. 有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

25. 坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近病人，贴近群众，贴近社会，满足人民群众日益增长的健康需求，创优质护理服务效益，让群众满意。

26. 规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。

27. 原先的医疗废物堆放处因众多的工程造成影响，使医院的医疗环境受到极大的影响，很容易造成二次污染，形成极大的院感隐患。因此，在院领导的重视和总务科及医院感染科的共同努力下，在合适的地方新建了一处比较规范的垃圾房和医疗废弃物仓库，从而基本解决了这个院感的地雷。

28. 一、加强医疗质量管理，保证医疗安全

29. 一、完善了各项护理告知程序和各班职责

30. 健全护理“质量，安全，服务”等各项管理制度，各项工作做到制度化，科学化，规范化。

31. 顺利完成爱国卫生的检查工作。

32. (

33. 为了很好的落实临床护理工作中的各项工作，针对科室人员分布的特点科室制定了《五病区护理人员考核细则》，《考核细则》包含了劳动纪律、护理质量、护理安全、服务态度等内容，《考核细则》中不光有明确的处罚金额，也涉及到了对规避了护理安全、风险及表现出色受到医院、护理部等各级表彰人员的奖励措施。总之，奖惩兼并制度的实施定不但促进了管理，同时也提高了大家的积极性。

34. 院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，

35. 急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

36. 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

37. 按照医院年初制定的x年法律法规教育培训计划，质控办6月19日下午在医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制PDCA循环步骤进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内质控工作。

38. 八、健康教育管理标准小组：组长：谢小燕

39. 开展单病种管理工作

40. 三、环节质量的监控

41. 二○一一年六月

42. 每月向手术患者发放满意度调查表，收集病人信息，取得理解、信任和支持，针对工作中的不足，采取相应的整改措施。满足病人一切合理的要求，为病人创造温馨舒适的手术环境，达到满意度95%以上。

43. 皮肤科的病人最怕的就是感染，工作时候我会处理好个人的卫生，每次给病人做护理时，我都会把手进行消毒，同时给病床和病房进行消毒，避免造成交叉的感染，影响皮肤的恢复。在给病人护理时，也会叮嘱病人要注意不要用手碰触皮肤，每次病人吃饭前后，我都会叫他们洗手，保持手部干净，以免造成细菌感染。如果发现病人皮肤出现感染情况，我会立即对病人的皮肤进行消毒，及时防止感染继续发生。

44. 病房管理需要进一步加强。

45. 加强了质量管理

46. 科室在总结以往工作经验的基础上，对护理台帐重新规划，组织全科护士认真学习护理质量标准和临床护理工作流程，科内质控分为三个层面，护士长———质控小组———护理组长质控，护士长每日落实五查房，建立护士长巡查日志，及时将护理质量好坏填写在巡查日志上，以便护士及时翻阅，并纳入绩效考核。质控小组质控：每周护士长带一名质控护士进行质控，每月质控小组全体成员在护士长带领下共同进行质控，按照护士长的质控计划，选取两项内容进行检查，检查结果向当面向责任人反馈，讨论分析发生问题的原因，提出改进措施，必要时复查，直至问题改进。同时，质控的结果以书面的形式上报到院护理质量管理委员会。责任组长质控：责任组长不仅保证自己分管病人护理质量，每天对组内的工作进行质控，对年资低的护士，责任组长带领她们运用护理程序的方法逐一对分管病人进行全面评估，制定个性化护理计划单，指导组员及时实施护理，每天上下班进行检查，达到质量持续改进。

47. 护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自己所观察到病人情况进行书写，能够客观，真实，准确，及时，完善的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长期和不定期检查及出院病历终未质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施。

48. 严格执行岗位责任制和护理工作制度，提高了护理质量，杜绝了医疗纠纷的发生。

49. 三、积极准备，落实创建工作

50. 一人一针一管一用一灭菌执行率100%；

51. 质控科应继续加强医疗质量管理的研究和总结，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

52. 对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

53. 自20xx年1月1日至20xx年6月30日我们共配合完成手术956例，其中妇产科手术456例，外一科手术301例，外二科184例，眼科15例。取得了社会效益和效益经济双丰收。

54. 参加这次学习活动让我受益匪浅。作为一名年轻护士长，我必须认真学习护理质控标准，借鉴十院护理质控经验，从抓关键核心制度、抓关键岗位、抓关键人员、抓关键环节、抓关键时间、抓护理文件书写、抓终末质量这几方面着手，进行科室护理质控改革和管理；作为一名党员护士长，我更要发挥模范带头作用，调动起全科护士姐妹积极参与，使科室整体护理质控系统和临床诊疗更紧密地联系起来，从而提高科室护理质控体系效率。

55. 医疗器械消毒灭菌合格率100%；

56. 急救物品完好率100%

57. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

58. 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

59. 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。

60. 由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。

61. 针对科室患者的特殊性，为了提高患者的生活自理能力及社会适应能力，科室经过精心的准备、组织，先后开展“包粽子”大赛，象棋、麻将、扑克竞赛，洗脸、刷牙、洗衣、整理床单位等训练，通过这些活动及训练极大地提高了患者的生活自理能力。

62. 检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

63. 技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

64. 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

65. 健康教育不够深入，缺乏动态连续性

66. 根据医院文件《抗菌药物临床应用专项整治方案》及卫生部《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、卫生部医政司《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》、卫生部《临床路径》及药品说明书，同医务科、药学科、检验科、院感办一起进行抗菌药物专项点评。

67. 六、护理文书质量检查小组：组长：李炜

68. 有健康教育管理组织。

69. 每月召开工休会一次，对每位出院病人进行一次满意度调查，征求病人的意见及建议，并及时改正。

70. （4）热情服务，做好日常维修工作。我科本着勤俭办院的原则，在保证维修质量的前提下，力争节省开支。面对平时经常碰到的繁杂的种种维修项目，总务科都能及时保证质量，按时完工。对重点部位，组织人员每月检查和巡视，发现问题及时处理，为医院的临床工作解除后顾之忧。

71. 配合医教科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监控。全年抽查终末病历约3000份，未发现丙级病历，xx年甲级病案率＞90%。

72. 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

73. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%；

74. 四、认真整改，全面提高医疗质量

75. 科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

76. 四、工作业绩

77. 加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

78. 观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

79. 病房管理有待提高

80. 个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。