病案评审综述：聚焦成效与提升路径

1. 危重病人抢救成功率：

2. 二、加强医务人员法律法规培训

3. 各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

4. 产科病历存在问题：

5. 医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的.基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

6. 思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。

7. 9%

8. 此次活动结束了我不禁想到：“医者艺也，医者仁也”将医术探究到极致使之成为一门艺术，将医学发挥到极致使之惠及众生，这也许是我们医学生需要穷尽我们一生去努力追求的。不论今后我们的工作是简单，是繁重，作为医者，我们都应秉持一样的心境，为祖国医学事业的发展尽绵薄之力。

9. 20xx年的院内统计报表受到院内门诊部、医务部、临床科室、财务科、经营管理部和临床各病区等部门的一致称赞，上报统计报表受到了东营区计生局、东营市计生局、山东省计生厅和国家计生部的肯定，经济指标省内第十位。20xx年也不能落后。

10. 缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

11. 定期更换所有的消毒液，并如实作好消毒记录。

12. 医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的.认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

13. 会诊记录未单独书写。

14. 1次

15. 今年新增14个病区，换了新病案首页，工作量大增，指标混乱，为此，修改了医务统计程序，编制了新的报表，完成20xx年的第1—2季度报、半年报同期对比一份，并且都转换成网页挂到医院内网上。

16. 计划完成网络日报表审核366份，门诊部分、临床部分，预防和纠正出现的漏报、迟报现象。

17. 病床使用率：

18. 四、加强病历质量监控

19. 四、20xx年度计划

20. 对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

21. 对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

22. 重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

23. 完成门诊人次各个专业、出院人次各个病区、主要医疗技术项目同期对比排序分析18份。完成临床6大指标同期对比分析18份，其中1—12月的月度分析各一份，季度4份，半年报1份，年报1份，都公布到网上。

24. 通过以上措施加强管理，近年来，我院病案xxx有了较明显的提高。总之，只有充分认识到xxx的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高xxx，最大限度发挥xxx的内在价值，促进医疗xxx提高。我们会再接再励争取更好的成绩。

25. 完成医疗业务月度统计报表12份，挂到网上12份；完成季度报表4份，挂到网上4份；完成半年报和年报各一份，挂到网上2份；完成医疗技术、门诊疾病、手术月度资料收集、登记、制表；完成医院人事、医疗、护理、财务、基建、设备、病案等卫生部月度、季度报表资料的收集上报；完成住院病人信息的季度汇总上报。

26. 四、活动目的

27. 微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

28. 七、活动感想

29. 三、病历的保存

30. 规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

31. 科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

32. 6天

33. 通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

34. 危、急、重病人占收治病人数：

35. 全年病历3日归档率：

36. 医疗垃圾分类，毁形用黄色垃圾袋装置，交于同兴公司，并如实作好医疗废物处置记录，生活垃圾用黑色垃圾袋装置交环卫处置。

37. 床头、床柜、地面、桌面用来苏液消毒，床面保持干净整洁通风良好，给病人一个舒适的环境。

38. 七、我诊所的工作人员对工作认真负责，遵守诊所制度岗位职责，工作职责，未发生过大小医疗事故，也未受过上级单位任何处罚，偶有发生过药物过敏的病人，我们积极处理好病情，沟通好医患关系。在以后的工作中，我们会更好的做好本职工作，服从上级领导的一切安排，和谐医患关系，做老百姓心中的好医生，特申请卫生局对我诊所年度校验，有不当和欠妥请卫生局批评指正。

39. 我深深地明白，作为医学生，我们的职责就是让人们健康快乐地生活着，所以当我们能为老人带给有益于健康的合理推荐后，看到老人脸上的微笑，我们也感到温暖和欣慰。在这个活动现场，我们的情绪始终很愉快，虽然我们的专业知识有限，但我们始终尽自我最大的努力为需要帮忙的人们解疑答惑。而且，透过这个活动，宣传了医学生活知识，以及为我们大一新生带给了一个很好的锻炼的平台，增强了我们的责仸心，合作意识，以及对医学知识的进一步掌握。

40. 新兴街社区义诊

41. 二、活动时间

42. 进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

43. 上级医师查房记录过简。

44. 四、数据的统计

45. 上级医师签字不及时。

46. 辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。

47. 评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

48. 积极完成上级下达的其他一些临时性突击性统计任务。

49. 注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。wWw.JzD365.CoM

50. 二、院感主要工作有以下几方面

51. 到达西康路后，与社区的工作人员一齐布置会场，随后进行义诊和健康咨询，最后收拾会场，完成活动

52. 病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

53. 完成卫生部月度、季度综合报表资料的收集、按时上报，并获得满意证明。

54. 五、我诊所10年来对诊疗科目、执业地点、登记项目及医护人员无变更、无卫生技术人员违规执业情况发生。

55. 院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

56. 加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。

57. 特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到xx、xx等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

58. 加强上级医师查房的内涵质量。

59. 中西医鉴别诊断均欠妥。

60. 手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

61. 三、工作亮点

62. 组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

63. 部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。

64. 上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。

65. 完成新一年度医院报表网页的编写和发布以及应用。配合精细化管理年，完成中心医院精细化管理统计室工作运行作业书。

66. 院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。