1. 成立质控小组，按照医务科部署专门进行麻醉质量控制，提高医疗质量，降低风险。

2. 一、基本情况

3. 三、下一步工作要求：

4. 健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

5. 我们护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。

6. 随着医学科学的发展，社会的需求，人们观念的改变，对护士的整体素质提出了更高的要求。一个合格的'护士不仅需要技术精湛，动作敏捷，富有同情心，护士的行为与尽职精神对护理事业的发展起到良好的推动作用。因此，护理部重点从三个方面着手抓。

7. 1加强院班子及中层管理团队建设。注重班子团结，加强班子成员间沟通协调，分工不分家，一年来我院班子团结协作，形成合力，目标一致，全力做好医院各项工作。职能中层加强效能为主，以提高执行力，临床科室，加强学科带头人为主，引进新技术新项目，扩大业务范围，以提升业务能力。为进一步加强医院干部队伍建设，推进我院科学规范管理，今年三月份医院合理调整了部分中层干部岗位，并合理分流按排人员至合适岗位。

8. 健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

9. 4CT、DR、肺功能、血气分析仪、呼吸机、麻醉机、腹腔镜、体外碎石仪等一批新设备投入使用，使诊断技术水平与质量得到了明显提升。初新购置的奥林巴斯V-260胃肠镜投入使用，开展了胃、肠息肉内镜下高频电凝摘除术、胃肠扁平病灶粘膜下注射后摘除术、胃、肠粘膜巨大创面或出血的内镜下钛夹治疗术等新技术新项目。

10. 今年7月根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》和我院制定的《处方点评制度（20xx年）》及《xxxxxx医院处方点评制度实施细则》，8月根据医院《抗菌药物临床应用专项整治方案》及相关文件规定，同相关科室一起完成病区用药医嘱点评和抗菌药物专项点评工作。

11. 以上是今年医疗质量管理的基本情况，概括就是质量管理有组织，实施有方案，控制有过程，结果有分析，整改有措施，奖惩有办法，质量有保障。医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的“两个效益”的发展，是医院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头。必须坚持不懈，才能使医疗质量有长足的提高和确保医疗安全。我院在医疗质量管理方面虽然取得了一点成绩，但还有许多不足之处，还要向各位同仁们学习，学习先进的管理模式，改先管理措施，弥补自身不足，争取在今后的工作中再创新的业绩。

12. 其次，交待特殊用药、饮食的种类以及各种检查注意事项、手术目的、手术大致经过、卧位、放置管道的注意点及拨管时间，安慰鼓励病人，尽最大的努力解决病人的后顾之忧。

13. 一、教育培训

14. 为健全医院规章制度，协助达标办修订医院制度与职责（20xx版）和医院创建手册的汇编。

15. （六）、出色完成市卫计委安排的义诊活动jzD365.com

16. 医院托管后在专家指导下启用了西门子CT，该CT扫描速度快，图像质量高，可作全身扫描。在总院支持及专家指导下，新增了肺功能检查、纤维支气管镜检查，新购了进口DR、24小时动态血压、血气分析仪、呼吸机、超声碎石机、腹腔镜系统等。引进了较为高端的奥林巴斯(V260)胃肠镜系统，为胃肠系统疾病的诊断及胃病专科作为重点学科建设提供强有力的保障。

17. 二是严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠及出具假计划生育证明等违法违规行为。加强妇产科、B超室工作人员的业务学习培训。B超室工作人员在工作期间实行持证上岗、双人工作、双人签字、双人共同操作，并做好详细登记记录。

18. 认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。

19. 第一，加强教师专业学习，努力提高教师综合素质。

20. 六是养老保险认证已完成8人。

21. 质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

22. 一是组织广大干部职工认真学习计划生育有关文件和法律法规，通过学习进一步提高了广大干部职工责任心和法律意识。

23. 加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐，将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。

24. 污水处理问题。

25. 各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

26. 四、门诊药房

27. 进一步优化绩效方案。经过近一年新绩效方案的试运行，下一步将对绩效方案进行适当的调整并增加考核的力度，细化考核方案，加入医疗质量考核、业务指标考核、医疗安全考核、抗菌素使用考核、综合指标考核等，以进一步优化方案，并逐步提高职工待遇。

28. 4严抓医疗与护理质量。医务部每周都会对住院和门诊病历进行仔细检查，发现问题及时通知科室，每月会归纳分类形成整改文件下发各有关科室，限期整改。每季组织医疗安全、医疗质量进行深度剖析会，总结经验教训，对本季度的病历质量做全面的检查分析，达不到要求的病历进行严厉的处罚。护理部加强了护理安全管理，强化护理安全教育，把安全护理作为护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，监督检查记录。

29. （九）、开展“爱佑童心”项目

30. 科室医务人员根据质量管理小组对检查结果及整改措施的反馈情况，进行自查自评，认真分析讨论，按改进措施进行落实改正，质量控制检查小组认真复核医疗质量改正情况。

31. 教育教学理论可以指导教育实践，不断更新教师的教育观念，提高教师的理论素养和专业水平。加强专业学习可以有效提高教师的专业水平。

32. 把握常规，推进规范化管理

33. 在环节质量上，注重护理病历书写的及时性与规范性。XXX XXX XX 病历书写规范，内涵质量较高，被评为优秀护理病历。

34. 带着对未来的期盼和希望，我从熟悉学院走了出来，漂浮在广阔的市场之中，并最终落在了市中的医院中。

35. 在教研活动中，从讲座前的听课和教学准备，到讲座后的讲学、评教、总结，教务处精心组织，精心准备，力求做好教研工作，尽可能提高每位老师的教学水平，努力开展教学研讨。10月，教育厅组织了由教育厅牵头、教研组长主持的'大型有针对性的教学研讨会，探讨了教学中遇到的一些教学难点的突破。在讨论过程中，激发了教师在教学和研究中的主体意识和创造热情，鼓励教师合作、交流和分享教学和研究成果。老师畅所欲言，大胆发表意见。一定程度上提高了教师的理论知识和实际操作能力。学校教研活动结束后，教研室推荐黄、刘、玛丽、等6名中青年教师参加了11月由中心校组织的镇上各学科教学研讨班，这6名教师分别获得了不同的奖项。

36. 希望在20xx年我院院感工作有一个新的突破。

37. 过氧化氢无、84液无开瓶日期；

38. 临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗计划常有与表单不符合之处。

39. 抓作业批改。本学期学校对教师的作业批改进行了新的考评办法，提高作业批改的要求，加大了激励措施。教导处组织各教研组对各科作业批改情况抽查了四次，但大多数学生作业书写不规范，书写习惯也不是很好，作业本不够整洁。而少数任课教师每次的作业布置也不尽人意，批改不够认真及时，马虎应付；作业量少而简，没有布置相应内容的作业。为此，我们针对这些情况，对每一位老师提出不同的整改要求，下次检查时重点看改正的情况。针对学生作业中出现的问题，认真处理，及时让学生辅导改正。

40. 定期检查各种消毒物品是否过期，紫外线灯是否擦洗并登记。

41. 输液室：与护士共同做好湿化瓶压脉带等每天按规定要求消毒更换，保证一人一针一管一用，灭菌物品经打开使用时间不得超过24小时，注明开启时间下班后做好紫外线灯消毒工作，并做好各类台账记录。

42. 教学检查的形式也可多样化，可采取有针对性的专项检查、针对专人检查、向学生调查、普查与抽查相结合等形式。加大对课堂教学的检查力度。

43. 大力推行临床路径，进一步完善科室临床路径管理小组，设立临床路径管理专员，与信息科联合进行各个病种的路径维护，临床科室积极进入临床路径，要求入组率100%。

44. 不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或规范登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。

45. 5注重增收节支，探索精细化管理，节约成本，增加效益。除开展新项目新技术、引进设备外，新设体检中心，通过新技术应用培训、医药结构比例调整等多重措施发挥设备效益;通过网上采购、院内招标等多种形式节约总务采购成本，并进一步规范了一次性耗材使用与管理。全院各科进行了初步的全成本核算，探索精细化管理，节约成本。

46. 根据区委区政府、区卫生局群众路线教育实践活动的相关部署和要求，医院成立了以院长为组长的活动领导小组。制定了《山亭区人民医院党的群众线路教育实践活动实施方案》和具体时间任务推进表,及时召开动员会、学习班，安排部署有关工作，扎实推动活动展开。医院领导班子认真开展学习教育，并围绕班子作风建设和“四风”方面的问题，结合了医疗卫生工作发展，深入自查，广泛征求意见，深刻反思，边查边改。

47. 五、落实制度、检查到位：

48. 今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

49. 加强个人防护意识，在输液室、化验室、换药室放置锐器盒。

50. 推行院务公开，下大力解决了群众关注的热点问题。

51. 无菌间卫生差，无菌物品架上积灰；

52. 医院住院楼及门诊大楼建设于16年前，极其简陋陈旧，群众呼声强烈，计划对住院楼、门诊楼及院区进行适度装修改造，改善就医环境，增加停车位。(

53. 在工作中能严格遵守各项规章制度，注重仪表，规范着装，具有较强的组织纪律观念，时刻保持良好的执法人员形象。坚持自重、自省、自警、自励，从未有吃、拿、卡、要等事件发生，做到廉洁奉公。

54. 3手术。1-10月手术人次xx人次，较前同期增加xx人次，其中大手术明显增加。

55. 院科二级医疗质量管理小组定期进行医疗质量工作检查考核，并每月上报。院级医疗质量管理委员会每月对科室质量管理小组进行检查考核，每季度进行一次汇总，科级医疗质量管理小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计、反馈（上报）。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量检查除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量（死亡病例、输血病历、围手术期病历的专项检查）的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。

56. 一、日常工作。

57. 除了每日给病人进行药物口服的监督工作之外，我还每日定时定点的给他们进行注射工作。

58. 加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。

59. 托管一年来，总院长期派驻到我院的管理人员兼技术人员有3位，分别为院长、副院长、财务总监;长期派驻的技术人员有8位，分别为外科1位，神经外科1位，神经内科2位，呼吸内科1位，妇产科1位，麻醉科1位，放射科1位;短期派驻的医务人员共66位，分别每周定期来我院轮流坐诊，涉及到的专科有神经内科、神经外科、普外科、泌尿外科、心内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、骨科、妇产科、皮肤科、中医科、临床心理科、五官科。

60. 3建立骨干人才培养基金，确立导师制培养。分别在内科、外科、骨科、妇产科、重症医学、肿瘤科等专科确定重点培养学科带头人名，为之建立骨干人才培养基金，并按排杭州市第一人民医院专家作为导师进行一对一带教培养。

61. 在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

62. 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核办法与实施细则（试行）》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

63. 每季度进行个案护理查房一次，健康教育宣教观摩一次。有效地促进了护士在工作之余去查阅资料，增加了她们的学习热情。提高了她们的理论技术水平。

64. 包布未一用一洗；

65. 四、加强医疗废物管理：

66. 医护人员在“35”学雷锋日、“38”妇女节、“512”护士节上街为当地群众进行医疗护理咨询服务，共服务群众450余人次。

67. （十四）、不断完善核心制度、严抓落实

68. 前面已讲了由于是儿科，许多患儿是有口难言，一切的病情都有待于护士在工作的过程中要勤于、善于观察，才能及时地掌握患儿的病情变化，作出准确判断，并及时向医生汇报，使病儿能转危为安，从而有利于治疗和护理。而要做到善于观察，就要求护士必须有扎实的医学基本知识和技能，根据患儿的疾病有的放矢地进行观察，减少不必要的疏忽。

69. 与后勤保障科配合加强医疗废物的常规督导检查是我院的医疗废物在现有的条件下收集、分类、交接、登记、焚烧做到规范管理，未发生医疗废物流失、泄露。特别是配合检验科对每一袋过期的血液跟踪处理，无一袋向外流失造成不良事件。

70. 注重班子团结，加强班子成员间沟通协调。职能中层加强效能为主，以提高执行力。